La sangre nos fascina: Impregna nuestro cuerpo y nuestro lenguaje. Hablamos de la sangre liviana o pesada, caliente o fría, mala o azul. Decimos: hermanos de sangre, dinero manchado de sangre, o línea sanguínea. También decimos, sanguinario, chupa sangre y marcado por la sangre. Durante dos mil años, los médicos prescribieron las purgas de sangre. Desafortunadamente, hoy en día en los deportes tenemos el doping de sangre. Los atletas, entrenadores, kinesiólogos y médicos quieren saber cuál es el nivel normal de hemoglobina para un atleta y qué nivel lo llevará a ganar. Ellos se interesan por la anemia del deporte y la hemólisis por el impacto de la pisada y se preguntan si valores de ferritina bajos producen fatiga. También les interesan las recomendaciones para prevenir, diagnosticar y tratar la anemia por deficiencia de hierro y suelen preguntar si donar sangre reduce el rendimiento. Además, quieren conocer la última estrategia para fortificar la sangre y cómo se detecta. Cada uno de estos aspectos será tratado a continuación.Anemia DeportivaLos atletas, especialmente los de resistencia, tienden a tener valores de hemoglobina ligeramente bajos si se comparan con los de la población general. Debido a que una baja concentración de hemoglobina en sangre es lo que define a la anemia, a ésta se la llama anemia deportiva.Pero \”anemia deportiva\” es un término equivocado ya que en la mayoría de esos atletas, especialmente hombres, los bajos niveles de hemoglobina constituyen una falsa anemia. En ellos, el volumen total de células rojas es normal, pero el nivel de hemoglobina está bajo debido a que el ejercicio aeróbico expande el volumen plasmático y esto disminuye la concentración de células rojas que contiene la hemoglobina. En otras palabras los niveles de hemoglobina naturalmente bajos en un atleta de resistencia es una seudo-anemia por dilución.La seudo-anemia es una respuesta adaptativa a la hemoconcentración que ocurre durante los entrenamientos. El ejercicio vigoroso reduce el volumen plasmático en un 10 a 20% por tres vías diferentes. Primero, el incremento de la presión sanguínea y de la compresión muscular de las vénulas aumenta la presión de los fluidos dentro de los capilares de los músculos activos. Segundo, la generación de ácido láctico y otros metabolitos en el músculo incrementan la presión osmótica del tejido. Estas fuerzas dirigen el fluido del plasma, pero no de las células rojas, desde la sangre hacia los tejidos. Tercero, una parte del plasma sanguíneo se pierde en el sudor.Debido a estos fenómenos se produce la secreción de renina, aldosterona y vasopresina, para conservar el agua y la sal. También se incrementan los niveles de albúmina en sangre (Nagashima y col., 2000). Como resultado, se expanden los niveles iniciales de volumen plasmático. Una sola sesión de ejercicio de alta intensidad puede expandir el volumen plasmático un 10% en 24 horas (Gillen y col., 1991).Por lo tanto, es común que un atleta de resistencia tenga una concentración de hemoglobina de 1 g.dL-1 a 1,5 g.dL-1 por debajo de lo \”normal\”. Para poder diagnosticar esta reducción como seudo-anemia se requiere conocer las condiciones (entrenamiento aeróbico a nivel del mar) y excluir otras anemias. El volumen plasmático aumenta y decrece rápidamente en relación con el nivel de ejercicio, por lo tanto, los atletas que entrenan más tienen los valores de hemoglobina más bajos y cuando paran de entrenar, el nivel de hemoglobina se eleva rápidamente.La seudo-anemia es clave para alcanzar el acondicionamiento aeróbico. El aumento en el volumen plasmático -en conjunción con la adaptación del corazón del atleta- incrementa el volumen sistólico cardiaco. Esto es más que suficiente para compensar la reducción en la concentración de hemoglobina por unidad de sangre, por lo tanto, mas oxígeno es suministrado a los músculos; el resultado: Un mejor atleta.Hemólisis por el impacto de la pisadaLa hemólisis por impacto de la pisada es la ruptura de la células rojas en circulación (hemólisis intravascular) debido al impacto de las pisadas durante la carrera. Como esta hemólisis intravascular también ocurre en otros deportes (danza aeróbica, remo, levantamiento de pesas e inclusive natación), es mejor denominarla hemólisis por esfuerzo (Eichner, 2001b).La hemólisis por esfuerzo normalmente es pequeña y puede reducir pero no agotar la haptoglobina plasmática, que es la proteína que se combina con la hemoglobina y previene la pérdida de hierro a través de la orina. El hierro que se libera de las células rojas hemolizadas se recicla y une a la hemoglobina en las células rojas recién producidas. Por lo tanto, la anemia casi nunca se produce. De hecho, la investigación en los ciclistas de elite sugiere que la hemólisis por esfuerzo es beneficiosa debido a que elimina las células viejas y rígidas y promueve la producción compensatoria de células rojas jóvenes y deformables que atraviesen más fácilmente la microcirculación (Smith y col., 1999).El diagnóstico de la hemólisis por esfuerzo depende de la combinación de: (1) incremento en el tamaño promedio de la célula roja, un indicador de células rojas jóvenes, (2) elevación del número de reticulocitos (células rojas jóvenes); y (3) niveles bajos de haptoglobina sérica. El frotis de la sangre es normal o tiene una rara célula roja deteriorada. Sin embargo encontrar hemoglobina en la orina (otro síntoma para el diagnóstico) es raro.El tratamiento de la hemólisis por el impacto de la pisada incluye las siguientes recomendaciones: (1) usar zapatos de carrera bien acolchados; (2) perder peso; (3) correr sin hacer mucha presión sobre los pies (4) correr sobre superficies blandas como hierba o tierra. Se desconoce cómo prevenir o tratar la hemólisis por esfuerzo en otros deportes que no tengan componente de carrera. 
Anemia por deficiencia de hierroDebido a que la anemia deportiva es una falsa anemia y la hemólisis por esfuerzo casi nunca produce anemia, la deficiencia de hierro es el origen más frecuente de anemia en atletas y es una causa de fatiga muy común en atletas femeninas. Una insuficiencia de hierro puede originar una reducción de la hemoglobina, ya que el hierro es un componente esencial de la hemoglobina.Fatiga por esfuerzo. La fatiga tiene muchas facetas. Los pacientes deprimidos se sienten fatigados desde que se levantan. Los que se recuperan de la mononucleosis o la hepatitis viral se sienten mejor al comienzo del día, pero se cansan en seguida y necesitan una siesta. Los pacientes con anemia, se sienten fatigados sólo durante el esfuerzo (Eichner, 2001a).Cuando la anemia es moderada, el ejercicio vigoroso puede ser lo único que la desenmascare. éste fue el caso de tres atletas universitarios cuyas anemias eran muy difíciles de diagnosticar al inicio (Eichner y Scott, 1998). Una era una corredora de elite que comenzó a perder carreras. Otra fue una jugadora de softball que visitó a su cardiólogo por notar taquicardia y dificultad para respirar durante el entrenamiento. La última fue una jugadora de baloncesto que se rezagaba en los entrenamientos y que no rendía. En todos estos casos, el culpable de la disminución en el rendimiento fue la pérdida de resistencia debido a la anemia por deficiencia de hierro.Incidencia de la deficiencia de hierro. Una encuesta reciente en alrededor de 25.000 norteamericanos encontró que el 10% de la mujeres presentaban deficiencia de hierro y entre el 3 al 5% eran anémicas. Por el contrario, la anemia por deficiencia de hierro es rara entre los hombres, quienes tienen pocas pérdidas fisiológicas de hierro (Looker y col.,1997).La anemia es relativa. La encuesta señalada anteriormente define como anemia en mujeres a una concentración de hemoglobina en sangre < 12 g.dL-1. Este punto de corte en hemoglobina ignora que la anemia es relativa, un aspecto redescubierto en la medicina deportiva, como indican dos estudios recientes. En uno, a mujeres jóvenes con bajos niveles de ferritina (un marcador de las reservas corporales de hierro) pero con una hemoglobina > 12 g.dL-1 se les suministró hierro durante 6 semanas mientras se entrenaban. Aquellas que consumieron el hierro obtuvieron mejor forma física y pedalearon más rápido. Con el consumo de hierro la hemoglobina tendió a ser superior y este incremento mejoró la \”eficiencia energética\”. En conclusión: las mujeres con una hemoglobina > 12 g.dL-1 podrían tener una \”anemia funcional\” (Hinton y col., 2000).Los investigadores también compararon el VO2 máx en dos grupos de mujeres jóvenes consideradas \”no anémicas\” debido a que su hemoglobina era >12 g.dL-1 (Zhu y col., 1997). Un grupo presentaba agotamiento del hierro (ferritina 12 g.dL-1, eran anémicas en comparación con las mujeres que tenían suficiente cantidad de hierro.Diagnóstico de las atletas femeninas. Debido a que la anemia es relativa, en los estudios señalados anteriormente las ligeras diferencias en los valores de hemoglobina, aunque todos por encima de 12 g.dL-1, afectaron el rendimiento atlético. Por lo tanto, una mejor definición de anemia es un nivel sub-normal de hemoglobina para ese individuo. Por ejemplo, una mujer atleta con valores de hemoglobina de 13 g.dL-1 es anémica si su valor normal es de 14 g.dL-1. De esta forma, ningún valor o punto de corte podría definir a la anemia. 
Conclusión: La anemia por deficiencia de hierro es más común de lo que sugieren las encuestas. Cuanto más se exige al cuerpo de una atleta moderadamente anémica más probable es que presente fatiga por esfuerzo. Por lo tanto, las atletas femeninas se pueden beneficiar de un diagnóstico rutinario. En la Universidad de Oklahoma, evaluamos la hemoglobina y ferritina de todas las atletas anualmente. En las atletas de primer año encontramos un 10 a 20% más de deficiencia al hierro. De estas atletas anémicas, unas tenían hemoglobina 12 g.dL-1.Por ejemplo, hace dos años el 20% de nuestras jugadoras de voleibol y baloncesto tenían anemia por deficiencia de hierro con valores Sangrado del TGI. Alrededor del 2% de los maratonistas o triatletas han visto sangre en sus heces después de una carrera y alrededor del 20% de los corredores de larga distancia tienen sangre oculta en la primera evacuación después de un maratón. En muestras de corredores de cross-country y en ciclistas locales hemos encontrado trazas de sangre en las heces más de 2 veces durante la temporada de competencia (Eichner, 2001b). Nachtigall y colaboradores (1996) cuantificaron el sangrado del TGI en corredores de distancia de elite, con bajas reservas de hierro utilizando un marcaje radioactivo de hierro en las células rojas y la subsiguiente recolección en las heces. En los días de descanso, las pérdidas por sangrado del TGI fueron 1-2 mL·día-1. En los días de carrera el promedio se incrementó en 5 a 6 mL·día-1. Las pérdidas de sangre se correlacionaron más con la intensidad del esfuerzo que con la distancia recorrida.¿De dónde se origina el sangrado? Una fuente es la gastritis. Por ejemplo, los estudios con endoscopía (después del maratón de Chicago) han mostrado erosiones superficiales del estómago. Esta lesión sana rápido. Sin embargo, más nefasta es la colitis isquémica.Colitis isquémica. Este tipo de sangrado del TGI produce calambres del abdomen bajo y diarrea con sangre durante una carrera o un entrenamiento fuerte. Esta colitis hemorrágica parece producirse en parte por una severa deshidratación, además del desvío fisiológico de la sangre lejos del intestino hacia los músculos durante el ejercicio intenso.La colitis isquémica puede requerir una remoción parcial del colon, tal y como ocurrió en una corredora de larga distancia y en 2 triatletas de elite en el Ironman de Hawai. La más común es la colitis isquémica media que responde a una terapia conservadora. Uta Pippig fue hospitalizada con una colitis isquémica después de ganar la edición N° 100 del maratón de Boston. Con terapia de soporte, los síntomas se resolvieron rápidamente (Lucas y Schroy, 1998).Las series repetidas de ejercicio que producen sangrado del TGI pueden contribuir a la anemia. Debido a que las mujeres tienden a consumir y almacenar menor hierro que los hombres, las mujeres son más propensas a desarrollar anemia debido a pequeños sangrados repetidos.Diagnóstico y terapia. El diagnóstico de la anemia por deficiencia de hierro se basa en: 1) niveles de hemoglobina bajos o en valores límites, pero valores tan elevados como 13-13,5 g.dL-1 podrían también incluirse; 2) células rojas mas pequeñas de lo normal; 3) bajos niveles de ferritina sérica, con frecuencia < 12 mcg.L-1. La terapia consiste en sulfato ferroso, 325 mg 2 ó 3 veces al día con las comidas. Después de algunos días sin modificaciones, los valores de hemoglobina deberían elevarse alrededor de 1 g.dL-1 por semana. La hemoglobina debe estar a medio camino de la normalidad en tres semanas y completamente normal en dos meses.Cuando las atletas desarrollan anemia a pesar de las orientaciones nutricionales, yo las suplemento con sulfato ferroso, 325 mg dos a tres veces a la semana (Tabla 1); los suplementos de hierro no deben suministrarse a los hombres (Tabla 2). En igualdad de condiciones, las mujeres que pierden > 60 ml de sangre por cada menstruación son más propensas a desarrollar anemia. Los anticonceptivos orales pueden reducir las pérdidas menstruales de sangre.Tabla 1. Tratando la anemia por deficiencia de hierro * Atleta femenina: Cuando tenga dudas, trátela. * Prueba de anemia por deficiencia de hierro: La hemoglobina aumenta 1g.dl-1 o más con la suplementación. * Se recomienda el sulfato ferroso (65 mg de hierro elemental por tableta). * Esté Alerta: Más hierro por tableta, mayor intolerancia gastrointestinal. * Comience con una píldora en la cena por 3 días; auméntela según tolerancia. * Personas sin anemia, pero con niveles bajos de ferritina: Use un poli vitamínico para mujeres (uno al día) (27 mg día).Tabla 2. Sobrecarga de hierro: Diferencias entre géneros * El riesgo de los hombres a presentar sobrecarga de hierro, la cual puede producir daño hepático, es más del doble que de padecer deficiencia hierro. * Uno de cada 200 hombres posee genes para hemocromatosis (exceso de almacenamiento de hierro). * Los pacientes con hemocromatosis diariamente absorben de la dieta 2 a 3 veces más hierro. * Las tabletas de hierro pueden acelerar la aparición de problemas clínicos en estos pacientes. * Es 20 veces más probable que las mujeres presenten anemia por deficiencia de hierro que sobrecarga. * Muchas mujeres necesitan más hierro del que consumen, muchos hombres consumen más hierro del que necesitan.Ferritina baja. Algunos atletas creen que los valores bajos de ferritina per se, producen fatiga. Pero no es así, la ferritina no tiene ninguna función en el plasma. Ella está presente en el plasma como un excedente de las células y sirve sólo como un índicador de las reservas de hierro del cuerpo. El papel de la ferritina está dentro de las células; esta proteína \”atrapa\” al hierro para almacenarlo de forma segura. A medida que se aumentan las reservas de hierro, la ferritina se incrementa (en las células y el plasma). Si las reservas se reducen, la ferritina también. Pero si el nivel de hemoglobina es normal, un nivel bajo de ferritina no produce fatiga. De manera que usted no puede sentir su ferritina.Donar sangreLos corredores preguntan si donar 450 mL de sangre los hará correr más lento. La respuesta es sí. Por ejemplo, contrastemos el efecto del doping de sangre con el de la donación de sangre.Doping de sangre: Ergogénico. Hasta la fecha, en los estudios mejor controlados de dopaje a través de la eritroproyetina humana recombinante (Epo), 20 atletas de resistencia entrenados usaron Epo o placebo durante 4 semanas. El grupo con el Epo tenía un aumento de 19% en su hematocrito (de 43% a 51%), un incremento del 7% en el VO2 máx y 9% en el tiempo hasta el agotamiento en una prueba progresiva de ciclismo. Los beneficios ergogénicos duraron hasta 3 semanas después que se detuvo la administración de Epo (Birkeland et al., 2000).Donación de sangre: Ergolítico. Si el doping de sangre es ergogénico (aumenta el rendimiento), la donación de sangre es ergolítica (reduce el rendimiento). Por ejemplo, Panabianco y col. (1995) estudiaron a 10 hombres ciclistas que realizaron una prueba progresiva de ciclismo hasta el agotamiento. Luego donaron 450 mL de sangre y repitieron la prueba 2 horas, 2 días y 1 semana después. En estas pruebas posteriores, el rendimiento máximo se redujo en 8%, 8% y 7% respectivamente. En otras palabras, el rendimiento se mantuvo reducido inclusive una semana después de la donación.¿Donar o no? Los atletas que compiten deben saber que donar sangre es un acto altruista, pero ergolítico. Afortunadamente, la experiencia sugiere que el rendimiento en las carreras regresa a la normalidad entre 2 a 4 semanas después de la donación. Pero donar agota las reservas de hierro. Las atletas femeninas que donan sangre habitualmente corren el riesgo de padecer anemia a menos que consuman montones de hierro.Doping de sangreEl entrenamiento en altura está de moda como una forma legal y ética para \”fortificar la sangre\”, es decir, incrementar los niveles de hemoglobina. Las investigaciones de campo sugieren que \”vivir arriba y entrenar abajo\” (vivir en una altitud moderada y entrenar a nivel del mar) ofrece a los corredores una ventaja sobre aquellos que viven y entrenan a nivel del mar o aquellos que viven y entrenan en altura. Es decir, vivir en lo alto y entrenar abajo puede reducir segundos vitales en el tiempo de una carrera de 5 km, una ganancia en la carrera que está relacionada con el incremento en la capacidad de consumo máximo de oxígeno (Levine & Stray-Gundersen, 1997).A diferencia del entrenamiento en altura que es legal, la administración de Epo no lo es. Aun así los atletas continúan usando Epo para reforzar la sangre. Desde 1987 cuando apareció el Epo en Europa y continuando hasta los 90, cerca de 20 ciclistas europeos han muerto, la mayoría de ellos de forma súbita e inesperada. Se sospechó del uso de Epo en algunos de los casos. Los ciclistas lo negaron, pero el escándalo de 1998 en el Tour de Francia, forzó a que confesaran sobre su uso indiscriminado. Es muy probable que muchos ciclistas todavía lo empleen. Algunos maratonistas, triatletas y esquiadores también usan Epo.El problema es que si la Epo eleva la hemoglobina a niveles muy altos, esto incrementa el trabajo del corazón y aumenta el riesgo de coagulación de la sangre. También puede incrementar la presión sanguínea durante el ejercicio. Para desalentar el uso de Epo y proteger a los atletas, las federaciones de sky y ciclismo toman muestras de sangre antes de las carreras y excluyen a cualquier atleta que tenga un valor elevado de hematocrito (porcentaje de células rojas en una muestra de sangre).La medición del hematocrito antes de la carrera sólo alienta a los atletas a \”calcular\” y diluir su sangre justo antes de la prueba de hematocrito empleando soluciones salinas o expansores del plasma. En el mayor escándalo de doping en la historia finlandesa, seis esquiadores de cross country de alto nivel resultaron positivos este año por emplear expansores del plasma. Los atletas han utilizado incluso infusiones de \”sangre artificial\” (perfluoroquímicos; hemoglobina bovina polimerizada) con la esperanza de suministrar más oxígeno a los músculos.El Comité Olímpico Internacional en los Juegos Olímpicos de Sydney, introdujo una prueba para detectar Epo que consiste en dos fases. La primera es un examen de sangre, empleando marcadores de eritroproyesis acelerada (ej. tamaño de las células rojas, conteo de reticulocitos y receptor de transferrina soluble). Esta prueba de sangre es sólo un perfil y sólo puede sugerir el uso de Epo, no probar su utilización (Cazzola, 2000).La segunda parte es un examen de orina, para inmunodetección de Epo. La prueba de orina puede determinar el uso de Epo (Lasne & de Ceauzziz, 2000). Pero el problema en Sydney fue que ambas pruebas tenían que ser positivas y debido a la corta vida media del Epo, las pruebas de orina se hacen negativas entre 3 a 4 días después que los atletas dejaban de usar el Epo. Por lo tanto, esta prueba no consiguió dar positivo en ningún atleta en Sydney. Si el examen de orina fuese utilizado durante todo el año sin anunciarlo, en pruebas fueraOtros deportistas emplean cuartos de altura o cámaras para fortalecer su sangre. La idea es \”vivir arriba, entrenar abajo\” sin tener que viajar a las montañas. Los atletas viven a nivel del mar, donde existe abundante oxígeno para soportar el entrenamiento intenso. Pero duermen en cámaras cuyo flujo de aire está mezclado con nitrógeno para reducir el contenido del oxígeno de 21 a 15 %. Esto incrementa la segregación de Epo endógena, la cual eleva el nivel de hemoglobina. Las cámaras de altitud son legales y muchos dicen que son éticas (sólo otro avance tecnológico como en los patines en línea). Pero, ¿son seguras? ¿Son razonables? ¿A que precio se debe obtener la gloria?Después de analizar todos estos aspectos podríamos concluir que: * La anemia deportiva es beneficiosa para el deporte y no una desventaja. * La hemólisis de esfuerzo normalmente es un aspecto trivial, ya que casi nunca produce anemia. * La deficiencia de hierro es común entre las atletas femeninas y puede originar una fatiga por esfuerzo inclusive cuando los valores de hemoglobina parecen ser \”normales\”. La clave es darse cuenta de que la anemia es relativa y que sus síntomas pueden enmascararse. Encontrar y corregir la anemia en los atletas renueva sus energías y les permite rendir al máximo.ResumenAquí se resumen tres \”anemias\” de los atletas. * Anemia deportiva que es un término mal empleado, una falsa anemia, en realidad una anemia por dilución. ésta se produce debido a la expansión de los valores plasmáticos iniciales, una adaptación necesaria del acondicionamiento aeróbico. * La hemólisis por impacto del pie, mejor señalada como hemólisis de esfuerzo, es un hecho de poca importancia clínica, debido a que difícilmente agota las reservas de hierro y casi nunca produce anemia. * Sin embargo, la anemia por deficiencia de hierro es una causa común de fatiga por esfuerzo entre las atletas.En consecuencia, esta revisión enfatizó en cómo diagnosticar, tratar y prevenir la anemia por deficiencia de hierro. De igual manera, también se cubrieron los aspectos relacionados con la donación de sangre y se revisó el doping de sangre. Los atletas de resistencia continúan empleando la Epo y usan otros métodos para vigorizar la sangre, así como para enmascarar el doping. Hay una nueva prueba detectora de Epo en orina que si se empleara durante todo el año, por sorpresa, podría detener el uso de Epo en los deportes. Sin embargo, considerando la naturaleza humana, lo más probable es que algunos atletas hagan trampas para ganar o mueran tratando de ganar.ReferenciasBirkeland, K.I., J. Stray-Gundersen, P. Hemmersbach, J. Hallen, E. Haug, and R. Bahr (2000). Effect of rhEPO administration on serum levels of sTfR and cycling performance. Med. Sci. Sports Exerc. 32: 1238-1243.Cazzola, M. (2000). A global strategy for prevention and detection of blood doping with erythropoietin and related drugs. Haematologia 85: 561-563.Eichner, E.R., and W.A. Scott (1998). Exercise as disease detector. Phys. Sportsmed. 26: 41-52. Eichner, E.R. (2001a). Fatigue of anemia. Nutr. Rev. 59: S17-19.Eichner, E.R. (2001b). Should I run tomorrow? 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Am. J. Clin. Nutr. 66: 334-341.TraducciónEste artículo ha sido traducido de: Eichner, E.R. ANEMIA AND BLOOD BOOSTING. Sports Science Exchange 81, VOLUMEN 14 – NúMERO 2, 2001, por Pedro Reinaldo García, M.Sc. E. Randy Eichner, M.D.Departamento de MedicinaUniversidad de Oklahoma,Centro de Ciencias de la SaludCiudad de Oklahoma, Oklahoma