A muchos atletas les puede resultar familiar el siguiente escenario: Hace calor, el clima está húmedo y el juego, el partido o la carrera se han desenvuelto bien. Han trabajado fuerte y se sienten bastante cansados pero perciben que la victoria está muy cerca. La sudoración profusa les recuerda que deben hidratarse bastante cada vez que pueden y así lo hacen. Pero de pronto, algo sucede. Un fenómeno que comenzó en las piernas con sólo unos tirones sutiles, escasamente notables, se ha trasformado en fuertes contracturas que evolucionan hacia un cuadro completo e incapacitante de calambres musculares. El atleta afectado no puede seguir compitiendo más y otra vez necesita asistencia médica. ¿Qué pasó? y ¿por qué muchos otros jugadores no tienen este mismo problema?
Puntos Clave:
– Los atletas pierden mucho más sodio y cloro en el sudor que cualquier otro electrolito.
– Las pérdidas de sodio y cloro son mayores cuando las tasas de sudoración son elevadas.
– Usualmente en los atletas aclimatados al calor la cantidad de sodio y cloro perdidos en el sudor es menor.
– Para reponer totalmente los fluidos corporales después del ejercicio, el atleta debe reemplazar el sodio y el cloro que ha perdido a través del sudor.
– La deficiencia de sodio puede determinar una rehidratación incompleta, así como calambres musculares.
– Una ingesta rápida y excesiva de agua, combinada con un déficit de sodio inducido por la sudoración, puede producir hiponatremia, una reducción potencialmente letal de los niveles de sodio en sangre.
Gran número de atletas consideran la importancia de beber abundantes cantidades de líquidos y reconocen los beneficios de mantenerse bien hidratados. De igual forma, una buena cantidad de investigaciones demuestran que una inadecuada hidratación durante el ejercicio o el deporte puede conducir rápidamente a la disminución del rendimiento y a un incremento del riesgo de sufrir complicaciones por calor (González-Alonso et al., 1997; Hargreaves & Febbraio, 1998; Sawka, 1992; Sawka et al., 1998). Además, varias asociaciones de Estados Unidos han publicado posicionamientos muy precisos que enfatizan la importancia de la hidratación durante la actividad física (Academia Americana de Pediatría 2000 – American Academy of Pediatrics; Colegio Americano de Medicina del Deporte, 1996 – American College of Sports Medicine; Asociación Nacional de Kinesiólogos, 2000 – National Athletic Trainers Association). Aún así, para muchos atletas, una ingesta regular y abundante de agua no es suficiente, en parte debido a que una sudoración profusa puede producir un déficit extraordinario de sodio, así como una marcada deficiencia de agua. Por lo tanto, una adecuada ingesta de sodio y cloro (sal) deben ser parte integral de cualquier plan de rehidratación. La importancia del consumo de líquidos, carbohidratos y sal durante el ejercicio prolongado es muy bien conocida y aquí también se enfatiza en su trascendencia, pero el principal enfoque de este artículo está dirigido a la rehidratación luego de la competencia o el entrenamiento realizados en ambientes calurosos. Igualmente, se hará énfasis en aquellos atletas que sudan profusamente perdiendo cantidades excesivas de sodio en el sudor, que son susceptibles a calambres musculares y otros tipos de complicaciones por calor y que pronto deben entrenar o competir de nuevo.
Revisión de las investigaciones
Pérdidas de sudor y rehidratación:
En un medio tibio o caliente, la mayoría de los atletas adultos pierde entre 1 a 2,5 litros de sudor por cada hora de entrenamiento intenso o competencia. En algunos casos, se han registrado tasas de sudoración de más de 3,5 litros por hora, específicamente en atletas muy bien acondicionados y de categoría mundial que competían en climas muy húmedos y calientes (Armstrong et al., 1986). Por lo tanto, no parece difícil que durante una carrera larga, juego, competencia o sesión de entrenamiento, muchos atletas pierdan hasta 10 litros o más de fluidos. El grado de sudoración de una persona depende de diversos factores, que incluyen el estrés térmico ambiental (temperatura, humedad y radiación solar), la intensidad del ejercicio, el estado de aclimatación al calor y la capacidad cardiorrespiratoria. El incremento de alguno de estos factores tiende a inducir una sudoración mayor.
El sudor es, por supuesto, principalmente agua, pero también contiene cierta cantidad de minerales en concentraciones variables (Costill, 1977). Al igual que la pérdida de fluidos, existen diversos factores que determinan las diversas concentraciones de minerales en el sudor, pero la mayoría de las personas pierden cantidades superiores de sodio y cloro que de cualquier otro electrolito. Los atletas bien entrenados que están totalmente aclimatados al calor, generalmente tienen una concentración de sodio en el sudor que varía entre 5 a 30 millimoles por litro (es decir, 115-690 miligramos por cada litro) (Wenger, 1988). Por otro lado, los sujetos que no están aclimatados al calor, usualmente pierden mayor cantidad de sodio para un volumen determinado de sudor (por ejemplo, 40-100 milimoles ó 920 a 2300 miligramos por litro). Sin embargo, algunos atletas tienen concentraciones relativamente altas de sodio en el sudor, sin importar que tan bien entrenados o aclimatados al calor estén, lo que sugiere que existe una influencia genética fuerte. La concentración de sodio y cloro también varía con la tasa de sudoración (Wenger, 1988). A medida que ésta aumenta, se incrementa paralelamente la concentración de minerales en el sudor. Una vez más, debido a la impresionante pérdida de sudor que frecuentemente presentan los atletas, no es raro imaginar que se pueda desarrollar una deficiencia significativa de sodio, especialmente si consumen una dieta baja en sal (Ej. < 2500 mg de sodio por día). Por ejemplo, una pérdida de sodio de 2500 a 5000 miligramos por hora es común entre muchos atletas que tienen una alta tasa de sudoración (Ej. 2,5 litros por hora). Durante una carrera, una sesión de entrenamiento o un partido prolongado, esta condición podría desarrollar un déficit del 15 al 30% del sodio corporal total intercambiable, que representa la cantidad de sodio disponible para el metabolismo y el balance de fluidos.
Desafortunadamente, es difícil (y con frecuencia imposible) restituir pérdidas copiosas de sudor mediante la ingesta de líquidos durante el entrenamiento y la competencia. En consecuencia, la rehidratación posterior al ejercicio muchas veces representa un reto para los atletas, sobre todo si tienen que competir otra vez, dentro de poco tiempo, como sucede en un torneo de tenis. Para una rehidratación completa luego del ejercicio, es importante que se ingiera una cantidad de líquidos mayor (Ej.: ~150%) a la que se ha perdido en el sudor (determinado por la reducción de peso corporal durante el ejercicio), ya que cierta cantidad de fluidos se sigue perdiendo durante la producción de orina en el periodo de rehidratación (Shirreffs & Maughan, 2000). Sin embargo, como se señaló anteriormente, una rehidratación segura y efectiva no se alcanza simplemente tomando mucha agua. El sodio también debe reemplazarse. 
Calambres inducidos por calor:
Los calambres inducidos por calor ocurren generalmente durante ejercicios prolongados cuando se ha sudado profusa y repetidamente. Esto ocurre con frecuencia en partidos de fútbol americano, triatlones, carreras de ciclismo o en campeonatos de tenis; especialmente en las fases finales de estas actividades (Bergeron, 1996). Para restaurar totalmente los fluidos corporales, se debe reponer tanto la sal como el agua perdida por el sudor (Maughan et al., 1997; Nose et al., 1988). De lo contrario, se producirá un déficit progresivo y significativo de agua y sodio corporal. Si esto ocurre, ciertas terminaciones de nervios motores podrían volverse hiperexcitables debido una carga mecánica alterada y a la modificación electrolítica que se produce a su alrededor (Jansen et al. 1990 y Layzer, 1994), originando contracciones musculares aparentemente espontáneas (calambres). Es importante recalcar que generalmente no se observa un déficit en las mediciones de sodio total en el suero de la sangre o en el plasma (Vaamonde, 1982). Durante e inmediatamente después del ejercicio, la concentración sérica del sodio puede ser normal o estar ligeramente aumentada debido a que la secreción de sudor tiene una concentración relativamente baja de sodio, a una reducción de la excreción renal de sodio y por una pequeña disminución del volumen plasmático. Por otra parte, aún cuando el sodio sérico disminuya un poco, tan pronto como el atleta tenga la oportunidad de rehidratarse y reemplazar los electrolitos, la concentración sanguínea de sodio usualmente se normaliza rápidamente. Esto explica porque jugadores que sufren de calambres en el campo no presentan anormalidades de electrolitos en las evaluaciones médicas realizadas posteriormente.
Entonces, ¿por qué más atletas no sufren de calambres cuando se ejercitan durante un periodo de tiempo prolongado o compiten en varios eventos el mismo día? La respuesta parece estar relacionada a las diferencias individuales en el balance de sodio. Aquellas personas que son más susceptibles a los calambres por calor (y que con frecuencia los padecen) sudan considerablemente, pierden una cantidad excesiva de sodio y cloro a través del sudor y usualmente tiene una ingesta diaria de sal relativamente baja (o al menos inadecuada) (Bergeron, 1996; Kleiner, 1993). La deficiencia de otros minerales como calcio, magnesio y potasio también pueden causar calambres musculares y diversos problemas neuromotores (Benda, 1989; Eaton, 1989; Levin, 1993; Liu et al., 1983; Miles & Clarkson, 1994; O’Toole et al., 1993-95; Stamford, 1993). Sin embargo, la falta de uno o más de estos minerales usualmente no es la causa de que un atleta sufra calambres en el calor. Un entrenamiento insuficiente y la fatiga pueden causar calambres musculares (Bentley, 1996; Schwellnus et al., 1997; Williamson et al., 1993), pero el calambre usualmente es localizado y el estiramiento pasivo, el masaje o el enfriamiento con hielo con frecuencia pueden resolverlo. Este no es el caso de los calambres por calor, en los cuales es necesaria la ingesta inmediata de líquidos y sal (vía oral o intravenosa). ¿Esto significa que todos los atletas deberían aumentar la ingesta de sal? Para muchos, una ingesta extra de sal puede ser apropiada cuando entrenan o compiten en temperaturas calientes o en cualquier momento en que se espere una sudoración profusa (vea las recomendaciones y aplicaciones prácticas). Para los atletas predispuestos a los calambres por calor, tal práctica puede ser una necesidad.
Hiponatremia:
Debido al fuerte énfasis hecho recientemente sobre la ingesta de líquidos y la importancia de una adecuada hidratación, el concepto de \”intoxicación por agua\” o \”sobrehidratación\” puede parecer algo inconcebible para la mayoría de los atletas. Pero es posible consumir agua a una tasa más rápida de la que los riñones pueden excretarla. Por ejemplo, un tenista de 17 años de nivel nacional, que sufrió calambres por calor, náuseas y debilidad luego de jugar 4 horas en un clima extremo (>38 °C), siguió la sugerencia del personal médico del campeonato y rápidamente consumió una cantidad abundante de agua. De vuelta en la habitación del hotel, experimentó un cuadro convulsivo y entró en coma. Necesitó más de dos días de hospitalización para recuperarse y que sus electrolitos séricos se estabilizaran. Su perfil de química sanguínea inicial reveló un nivel de sodio de 118 milimoles por litro (rango normal en reposo: 136-145). Así, se le diagnosticó una hiponatremia severa. Si bien la hiponatremia, per se, tan sólo implica que existe un exceso relativo de agua con respecto al sodio, en este atleta en particular aparentemente existía una deficiencia de sodio inducida por la sudoración de los partidos jugados previamente. El estudio posterior en condiciones ambientales semejantes, durante cuatro horas de tenis competitivo, demostró que este atleta tenía una alta tasa de sudoración (~2.5 litros por hora) y una pérdida estimada de sodio de más de 20.000 miligramos (50 mg. de cloruro de sodio) (Bergeron, observaciones no publicadas).
El mecanismo preciso que produce la hiponatremia no está perfectamente definido, pero en los deportes pareciese que se origina por una pérdida de sudor profusa que coincide con la ingesta repetida de líquidos con poca cantidad de sodio o sin sodio (Ej. agua) durante varias horas (Armstrong et al., 1993; Barr et al., 1991; Hiller, 1989; Speedy et al., 1999; Vrijens & Rehrer, 1999). En el estudio reportado por Vrijens y Rehrer (1999), los sujetos que tomaron líquidos para reponer exactamente la cantidad de sudor perdido, no necesitaron ingerir cantidades excesivas de bebidas bajas en sodio para presentar hiponatremia. De acuerdo a esto, la hiponatremia puede ocurrir rápidamente en diversos deportes o actividades físicas.
Entonces, ¿cómo un atleta puede evitar el desarrollo de la hiponatremia? Ante todo es importante reconocer algunos factores potencialmente predisponentes. Aquellos que tienen tasas de producción de sudor superiores al promedio y una pérdida marcada de cloruro de sodio en el sudor, pueden estar expuestos a un riesgo mayor. Tales atletas son los que más fácilmente desarrollan deficiencias de sodio, fomentadas por estos factores en combinación con una ingesta de sal inadecuadamente baja. Sin embargo, la ingesta excesiva de agua sola (u otras bebidas libres de sodio como las gaseosas) antes, durante y después del ejercicio, puede ser la causa más importante de hiponatremia. Además, se ha sugerido que las mujeres están más propensas a desarrollar hiponatremia sintomática ya que son más pequeñas y tienen un potencial mayor para la retención de fluidos con el consecuente mantenimiento del peso corporal durante los ejercicios de larga duración (Noakes, 1992; Speedy et al., 1999). De manera que para prevenir la hiponatremia, se debe consumir una cantidad apropiada de líquidos (sólo la cantidad para mantener o restaurar el estado normal de hidratación o reducir el déficit de fluidos producido por el ejercicio) y de sal, antes, durante y después de los entrenamientos y competencias (vea las recomendaciones y aplicaciones prácticas), especialmente cuando se compite o entrena en el calor, por mucho tiempo o varias veces en días sucesivos.
Comparados con los maratones, triatlones y otros deportes de ultra-resistencia (Speedy el al. 1999) la incidencia reportada de hiponatremia en tenis, fútbol, fútbol americano u otros deportes similares es bastante baja. Sin embargo, un reporte bajo no excluye su existencia y el caso descrito anteriormente no debería considerarse como único. Además, la severidad de la hiponatremia abarca un amplio espectro de síntomas (Mulloy & Caruana, 1995; Vaamonde, 1982). Con una hiponatremia ligera, el atleta sólo puede experimentar fatiga, apatía, náuseas ligeras y dolor de cabeza. Estos síntomas no son nada raros durante actividades realizadas en medios calientes. Una hiponatremia severa, puede producir falta de coordinación, confusión y convulsiones que son una condición peligrosa en el atleta. Por lo tanto, su severidad y pronóstico no se deben subestimar
Recomendaciones y Aplicaciones Prácticas
Cuando un atleta entrena o compite en un medio caliente, el mantenimiento del balance de fluidos y sodio, resulta todo un desafío. Esto también es cierto en trabajadores, militares y bomberos, quienes sudan considerablemente mientras trabajan. La simple adición de sal a la dieta (o comer alimentos altos en sal), puede ayudar a prevenir el déficit de sodio y mantener o restaurar la hidratación. Inclusive las bebidas deportivas y otras bebidas con concentraciones bajas de sodio pueden ayudar a mantener un nivel mayor de sodio en el plasma (Vrijens & Rehrer, 1999).
A continuación se presentan ejemplos de buenas fuentes de sodio y cloro:
– Sal: 1/4 de cucharadita (ó 1.5 g) tiene 590 mg de sodio.
– Pretzels salados (483 mg de sodio por unidad)
– Jugo de tomate (882 mg de sodio por vaso)
– Bebidas deportivas con sodio (Gatorade: 110 mg sodio por vaso, 240 mL)
– Sopa de pollo con fideos (1107 mg de sodio por taza, 240 mL)
– Salsa de tomate (1481 mg de sodio por taza)
– Queso Cheddar/ en trozos (701 mg de sodio por taza)
– Pizza de pepperoni (817 mg de sodio por rebanada)
Sin embargo, en lugar de depender sólo de agregar sal a la comida o escoger alimentos salados (lo que puede crear incertidumbre con respecto a la cantidad de sal que se ingiere), es mucho mejor y efectivo seguir un plan específico. Para muchos atletas, esto incluye el consumo de determinados volúmenes de bebidas con sal como las bebidas deportivas a intervalos regulares (Ej. 2 a 3 veces al día), acompañados de otros líquidos y alimentos a través del entrenamiento o el período competitivo. Comparado con beber agua sola, esto asegura una ingesta adicional de líquidos, así como una mejor retención de los mismos por su contenido de sal. Cuando un atleta tiene que competir varias veces durante el día y su pérdida de sudor es muy alta, se deberán consumir bebidas deportivas entre los eventos o juegos, además de una cantidad apropiada de otros líquidos y alimentos que sean tolerados y rápidamente digeridos. Para aquellos atletas que están especialmente predispuestos a sufrir de calambres por calor, sería recomendable poner sal adicional, como por ejemplo ½ cucharadita por cada litro de bebida deportiva (32 Oz); lo cual es una forma conveniente y de razonable sabor para obtener al menos 1180 miligramos de sodio. Para estas personas, también funcionan las pastillas de sal, pero es importante ingerir conjuntamente una cantidad adecuada de líquidos. Específicamente, las tabletas de sal parecen ser más efectivas y mejor toleradas si son disueltas con una cantidad apropiada de líquidos antes de consumirlas (Ej. 2 a 3 tabletas por cada litro de líquido). Alternativamente, usando GatorLYTES® , una nueva mezcla electrolítica empacada, se puede lograr una forma más precisa y conveniente de obtener una solución de electrolitos apropiadamente balanceada y efectiva para ayudar a prevenir que se desarrollen los calambres por calor. Los atletas que sudan notablemente, especialmente los predispuestos a sufrir de calambres por calor, también deberían hacer el esfuerzo de beber líquidos que contengan sodio durante el ejercicio y las actividades deportivas. Por ejemplo, usando GatorLYTES® durante un partido o agregando un poquito de sal a la bebida deportiva (1/4 a 1/2 cucharadita por cada litro, 32 Oz), puede ser inclusive un método más eficaz para prevenir los calambres por calor y para mantener el balance de sodio de estos atletas en particular.
Es importante señalar que cualquier plan para incrementar la sal de la dieta debe incluir una cantidad apropiada de líquidos. Este aspecto no debería subestimarse. Durante años se le ha atribuido al consumo del líquido del encurtido de pepinos, un efecto preventivo y curativo de los calambres musculares (recientemente, algunos entrenadores de fútbol americano lo han utilizado de nuevo). Este líquido contiene aproximadamente la misma cantidad de sodio que el agua de mar (~500 mmol.litro-1).
Si bien tomar una porción grande del líquido de encurtidos de pepinos ciertamente suministra una cantidad considerable de sodio a la dieta, su mal sabor y la intolerancia al consumo de grandes volúmenes, limita la cantidad de sodio que se podría consumir por este medio. Además, hacer pequeñas tomas del encurtido de pepinos no aporta el volumen necesario de líquidos que se requiere para un balance hidroelectrolítico efectivo. Sin una ingesta adecuada de líquidos, los atletas permanecen en riesgo de sufrir complicaciones térmicas y tener un rendimiento deficiente.
Los métodos dietéticos que modifican la ingesta de sodio deben probarse antes de los periodos de competencia de manera que el atleta se acostumbre a los alimentos, los líquidos seleccionados y su patrón de consumo, para saber anticipadamente como reaccionará ante ellos. Igualmente, estos planes nutricionales deberían ser diseñados individuamente. En otras palabras, lo mejor es determinar la tasa de sudoración y las pérdidas de electrolitos del atleta bajo condiciones específicas, para poder desarrollar una estrategia factible que asegure una adecuada rehidratación y buen balance electrolítico. Después de todo, un plan nutricional que reemplace 2.000 miligramos de sodio, por ejemplo, es bastante diferente a uno diseñado para sustituir un déficit diario de 15.000 miligramos. Para la mayoría de las personas con presión arterial normal, inclusive una ingesta excesiva de sal no representa un riesgo para la salud fuera del campo de entrenamiento (Taubes 1998). Por lo tanto, para la mayoría de los atletas sanos, consumir más líquidos y alimentos que contengan sal durante períodos de entrenamiento o competencia en el calor, mejorará el bienestar y el rendimiento, y en el peor de los casos será inocuo.
Resumen
Una gran producción de sudor generalmente representa importantes pérdidas de sodio. Este hecho puede determinar una rehidratación incompleta y predisponer al atleta a sufrir de calambres por calor en la siguiente sesión de entrenamiento. Además, la rehidratación con bebidas sin sodio como el agua puede conducir a hiponatremia en ciertos individuos. Así que en cualquier momento que exista o se presuma una sudoración considerable, una ingesta apropiada de líquidos conjuntamente con un incremento de la ingesta dietética de sal pueden ayudar a prevenir los problemas relacionados con un déficit de sodio inducido por sudor y por una rehidratación incompleta o inapropiada.
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Traducción
Ésta es una traducción de: Michael Bergeron. Sodium: The Forgotten Nutrient. SSE # 78, Volumen 13 (2000), Número 3, realizada por el Dr. Ricardo Javornik y el M.Sc. Pedro Reinaldo García.
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